فتحة القلب بين البطينين Ventricular septal defect 

تعتبر الفتحات بين البطينين أشيع آفة قلب خلقية , و تشكل حوالي 25 % من كل آفات القلب الخلقية .

أنواع فتحة القلب بين البطينين عند الاطفال :
• الفتحة بين البطينين العضلية .
• فتحة المدخل بين البطينين .
• الفتحة بين البطينين بسبب نقص التنسج المخروطي الحاجزي Conoseptal hypoplasia
• الفتحة بين البطينين البطينية المخروطية Conoventricular
إن الفتحة بين البطينين العضلية المخروطية و الفتحة البطينية المخروطية هما أشيع أنماط الفتحات بين البطينات القلبية .
تحدث الفتحات بين البطينين العضلية في الجزء العضلي من الحاجز بين البطينين و قد تكون وحيدة أو متعددة , و تتوضع في الجزء الخلفي أو القمي أو الأمامي من الحاجز.
أما VSDفتحةالمدخل inlet فهي تشوه الوسادة الشغافية Endocardial Cushion و تحدث في الجزء من الحاجز المسمى المدخل Inlet تحت الوريقة الحاجزية من الدسام مثلث الشرف .
تتوضع الفتحات بين البطينين الناجمة عن نقص التنسج المخروطي الحاجزي عند مخرج البطين الأيمن تحت الدسام الرئوي .
تحدث الفتحة بين البطينين المخروطية البطينية في الجزء الغشائي من الحاجز البطيني أما VSD فتحة سوء الترصيف فتنجم عن سوء ترصيف الحاجز القمعي .
يؤدي سوء الترصيف إلى رباعي فاللوت , و يؤدي سوء الترصيف الخلفي إلى تضيق الأبهر و التضيق تحت الأبهري مع نقص تنسج القوس الأبهرية أو تقطعها .
عندما تكون الفتحة بين البطينين VSD صغيرة (حاصرة ) فإن جريان التحويلة يكون من الأيسر للأيمن من البطين الأيسر ذي الضغط العالي إلى البطين الأيمن ذي الضغط المنخفض .
تؤدي التحويلات الصغيرة إلى جريان دموي رئوي مع مقاومة وعائية رئوية ( PVR )طبيعين نسبياً .
أما إذا كانت الفتحة بين البطينين VSD كبيرة (غير حاصرة ) فإن الضغط في البطين الأيسر والأيمن يكون متساوياً و في هذه الحالة تحدد المقاومة الوعائية الرئوية PVR و المقاومة الوعائية الجهازية SVR اتجاه التحويلة . إذا كانت المقاومة الوعائية الرئويةأقل من المقاومة الوعائية الجهازيةفإن اتجاه التحويلة يكون من الأيسر للأيمن .
إن مقدار التوسع في البطين الأيسر والأذين الأيسر يرتبط مباشرة مع حجم التحويلة من الأيسر للأيمن .
تحدث ضخامة البطين الأيمن عندما تزداد المقاومة الوعائية الرئوية.
إذا تركت الفتحة بين البطينين VSD الكبيرة دون معالجة فإنها تؤدي إلى ارتفاع الضغوط الشريانية الرئوية و قد تؤدي إلى المرض الرئوي الوعائي الانسدادي و فرط التوتر الرئوي ومتلازمة إيزنمنغر Eisenmengers syndrome .
تنقلب التحويلة عبر الفتحة بين البطينين VSD في الحالات الشديدة من متلازمة إيزنمنغر لتصبح من الأيمن للأيسر عندما تصبح المقاومة الوعائية الرئوية أعلى من المقاومة الوعائية الجهازية.

الأسباب :
حالات وجود فتحة أو ثقب أو عيب حاجزي بين البطينين في القلب تكون غير معروفة السبب ولا علاقة للأم أو ظروف الحمل بذلك .
ولكن من الأسباب المحتملة لحدوث فتحة و ثقب القلب بين البطينين:
• الوراثة : تلعب دوراً في حدوث فتحة القلب بين البطينين , فوجود فتحة أو ثقب أو عيب حاجزي في القلب عند احد الوالدين قد يزيد قليلاً احتمال حدوث فتحة في قلب الطفل
• الشذوذات الصبغية : فنصف الأطفال المنغوليين لديهم مشاكل و فتحات في القلب .
• تدخين الأم خلال الحمل : قد يزيد من إحتمالية حدوث فتحة في القلب بين البطينين عند الجنين و الطفل الرضيع وهذا غير مثبيت علمياً .

الأعراض و العلامات :
تتعلق الأعراض السريرية لوجود فتحة بين بطينات القلب بحجم التحويلة :
• التحويلة الصغيرة :لا تحدث أي أعراض .
• التحويلة الكبيرة : قد تؤدي إلى إلى قصور القلب الاحتقاني و فشل النمو و بطء كسب الوزن عند الطفل و الرضيع.
كلما كانت الفتحة أصغر كانت النفخة الانقباضية الخشنة أعلى , و أفضل ما تسمع هذه نفخة الفتحة بين البطينين بواسطة سماعة طبيب الاطفال في منتصف إلى أسفل الحافة اليسرى للقص .
و مع زيادة المقاومة الوعائية الرئوية PVR عند المرضى الذين لديهم فتحة بين بطينات القلب VSD غير حاصرة تنقص التحويلة من الأيسر للأيمن تقصر النفخة و تزداد شدة المكونة الرئوية للصوت الثاني S2 وهذا يتبين من خلال فحص الطبيب بالسماعة .
تكون صورة الصدر و مخطط كهربية القلب ECG في الفتحات بين البطينين الصغيرة ضمن الحدود الطبيعية .
قد تظهر صورة الصدر في الفتحة بين البطينين VSD متوسطة الحجم ضخامة قلبية خفيفة وزيادة خفيفة في التوعية الرئوية .
في حين تشاهد في التحويلات الكبيرة من الأيسر للأيمن ضخامة قلبية و زيادة التوعية الرئوية و ضخامة الأذين الأيسر والبطين الأيسر . يكون تخطيط القلب الكهربائي ECG متوافقاً مع ضخامة الأذين الأيسرأو ضخامة البطين الأيسر أو الضخامة البطينية ثنائية الجانب .
تسيطر الضخامة البطينية اليمنى عندما تكون المقاومة الوعائية الرئوية عالية .

التشخيص :
• من خلال الأعراض و العلامات السابقة .
• يؤكد التشخيص بتصوير قلب الطفل بالايكوغرافي أو السونار القلبي.

العلاج :
• الفتحات الصغيرة : تنغلق معظمها تلقائياً دون مداخلة حيث ينغلق40% منها حتى عمر السنة و غالبيتها حتى عمر 10 سنوات .
و في الحالات التي لا يتم فيها الانغلاق العفوي فإن الجراحة ليست ضرورية عادة.
إن الفتحة بين البطينين العضلية هي الأكثر احتمالاً أن تنغلق عفوياً عند الاطفال.
• الفتحات الكبيرة : يكون علاج الفتحات بين بطينات القلب الكبيرة مع تحويلة هامة من الأيسر للأيمن و درجات مختلفة من قصور القلب الاحتقاني هي الإغلاق الجراحي قبل أن تصبح التبدلات الوعائية الرئوية غير عكوسة .
يتضمن الإغلاق الجراحي عادة الإغلاق برقعة من الداكرون
و في بعض الحالات يمكن وضع أداة عبر القثطار في الحاجز بين البطينين لإغلاق الفتحة .
يعالج قصور القلب الاحتقاني بالديجوكسين و المدرات و مثبط للأنزيم القالب للأنجيوتنسين .
يحتاج المرضى الذين لديهم فتحة بين البطينين VSD غير مصححة إلى الوقاية من التهاب الشغاف الجرثومي .

و بشكل عام يكون علاج الفتحات بين البطينين كما يلي :
• الفتحة أو الثقب بين البطينين بدون أعراض قصور القلب تراقب مراقبة دورية من خلال السونار المتكرر و بعض الفحوص الأخرى , و تجرى المراقبة مرة كل عدة أشهر أو أكثر بحسب حالة كل طفل.
• أكثر من نصف الفتحات او الثقوب بين البطينين تنغلق خلال السنوات الخمسة الأولى من عمر الطفل
• الفتحة الكبيرة بين البطينين و التي لا تنغلق لوحدها يتم إغلاقها بواسطة الجراحة القلبية و أحياناً بواسطة القثطرة القلبية .
• بعض الاطفال الرضع الذين لديهم فتحة كبيرة بين البطينين قد يحتاجون للتغذية الإضافية الداعمة خاصةً ناقصي وزن الولادة و الخدج ( المبتسرين )
• غالباً ما تحتاج الفتحة أو الثقب بين البطينين التي تسبب الأعراض إلى الجراحة , و يتم ذلك خلال السنة الأولى من عمر الطفل عادةً
نحتاج للجراحة في الحالات التالية :
1. الفتحة الكبيرة بين البطينين التي تسبب الأعراض عند الطفل و الرضيع
2. الفتحة الكبيرة بين البطينين التي تشمل الدسام او الصمام الأبهري
3. الفتحة الكبيرة بين البطينين التي لم تنغلق عفوياً بعد عمر السنة عند الطفل
4. نادراً ما تحتاج الفتحة المتوسطة أو الثقب بين البطينين التي تسبب توسع حجرات القلب إلى الإغلاق الجراحي .
قد نحتاج إلى الجراحة المبكرة في الحالات التالية :
• الفتحة الكبيرة بين البطينين التي تسبب بطء النمو عند الطفل .
• الفتحة الكبيرة بين البطينين التي تسبب قصور و فشل القلب مع الحاجة للأدوية عند الطفل

العملية الجراحية :
يتم الإغلاق الجراحي (عملية القلب المفتوح ) للفتحات بين البطينين كما يلي : تجرى الجراحة تحت التخدير العام , و يتم شق الصدر للوصول إلى القلب و فتح القلب و سد الفتحة برقعة خاصة , و احتمال حدوث مشاكل أو اختلاطات بعد الجراحة مثل الإنتان هو احتمال نادر جداً , و يجب إتباع تعليمات الوقاية من التهاب الشغاف.

 مشاكل و مضاعفات الفتحة بين البطينين المتوسطة أو الكبيرة غير المعالجة عند الاطفال:
1. قصور و فشل القلب , خاصة بسبب الفتحة لكبيرة بين البطينين , و ذلك بسبب زيادة كمية الدم الواصلة إلى البطين الأيمن .
2. بطء و فشل النمو و بطء زيادة وزن الطفل الرضيع .
3. عدم انتظام ضربات القلب و سبب ذلك تمدد أجواف القلب .
4. ارتفاع التوتر الرئوي , و سببه زيادة كمية الدم في الأوعية الرئوية , و هو نادر الحدوث إذا عولجت الفتحة بين البطينين مبكراً.
الدكتور أكرم سعادة