سكري الاطفال

داء السكري ( مرض السكر ) الشبابي من النوع الأول ( النمط 1 ) عند الاطفال :
هو اضطراب استقلابي مزمن يتميز بفرط سكر الدم ناجم عن غياب أو نقص إفراز الأنسولين .
يعتبر أشيع مرض غدي في الطفولة, ويحدث عند 0.002 من الأطفال .

هي العوامل التي تزيد خطر حدوث داء السكري الشبابي من النوع الأول عند الأطفال :
1. الوراثة
2. بعض الزمر النسيجية : وجود DR3 و DR4 مستضدات التوافق النسيجي الرئيسة يزيد خطر تطور المرض عند الشخص الحامل لهذه المستضدات .
3. يوجد توافق يعادل 50% بين التوائم المتطابقة الحقيقية بخصوص حدوث مرض السكر عند الاطفال .
4. أمراض المناعة الذاتية : إن وجود أضداد خلايا الجزر عند 85 % من الأشخاص المصابين بالداء السكري حديث العهد و زيادة حدوث الأمراض المناعية الذاتية الأخرى عند الأطفال المصابين بالداء السكري النمط 1 يجعل الداء السكري مرضاً مناعياً ذاتياً .
5. البيئة : ما زال دور العوامل البيئة في إمراض الداء السكري غير واضح .
6. الفيروسات : لم يتم تحديد فيروس معين مسؤول بشكل مباشر عن الداء السكري .

سبب مرض داء السكري النوع الأول عند الاطفال :
ينجم عن فقد إنتاج الأنسولين من خلايا بيتا في البنكرياس .

الخلل الذي يحدث في داء السكري الشبابي من النوع الأول عند الاطفال :
• العوامل الوراثية و المناعية الذاتية و البيئية كلها تلعب دوراً في ذلك , و يعتقد أن مرض السكري عند الاطفال هو مرض وراثي متعدد العوامل و الجينات تطلقه آليات مناعية و بيئية مع أن الآلية الدقيقة لحدوث الداء السكري النوع الأول غير معروفة تماماً.
يصبح فقد إفراز الأنسولين هاماً سريرياً بعد تخريب 90% من وظيفة خلايا بيتا في البنكرياس ,و بفقدان الأنسولين (و هو الهرمون الابتنائي الرئيس ) , و بعد حدوث الداء السكري تتطور حالة التقويض أو الهدم  التي تنقص استخدام الجلوكوز المحيطي و تزيد إنتاجه الكبدي عن طريق استحداث السكر و تحلل الجليكوجين .
• إن فقد الأنسولين يمنع دخول السكر إلى الخلية مما يؤدي لحدوث ارتفاع و فرط سكر الدم و يتم إنتاج الحموض الكيتونية عن طريق زيادة الوسائط التقويضية و هي الغلوكاكون والإبينفرين و هرمون النمو و الكورتيزول و تقوم هذه المراسيل بتحريض تحلل الدسم و تحررالحموض الدسمة و اصطناع الحموض الكيتونية عندما يتجاوز تركيز سكر الدم180ملغ/دل فإن ذلك يؤدي لحدوث ظهور السكر في البول (البيلة الجلوكوزية ) التي تسبب إدراراً حلولياً مع زيادة نتاج البول (البوال أو كثرة التبول.
• إذا كان عوز الأنسولين شديداً فإن إنتاج الكيتونات يكون بكميات هامة تفوق القدرة الدارئة الطبيعية للدم و بالتالي يحدث الحماض الكيتوني السكري .

الحماض الكيتوني السكري ( diabetic ketoacidosis )
• يتميز بارتفاع سكر الدم الشديد و الحماض الاستقلابي (الحماض الكيتوني ) و التجفاف و يعتبر حالة إسعافية و قد يتطور في الحالات الشديدة إلى السبات و الموت .
• إن أهم سبب لحالة الحماض الكيتوني السكري عند المريض المصاب بالسكري المعروف و المشخص سابقاً هو عدم كفاية جرعة الأنسولين يمكن أن تتحرض الحالة أيضاً بالمقاومة للأنسولين الذي يثار بمرض آخر عارض أو الشدة و الكرب الفيزيولوجي الشديد .
• يتظاهر مرضى السكري الجدد بشكل متكرر بحدوث الحماض الكيتوني السكري و إن أخطر مضاعفات لحالة الحماض الكيتوني السكري هي الوذمة الدماغية و تتضمن المضاعفات الأخرى الرئيسة للداء السكري النوع الأول إضافة لحالة الحماض الكيتوني السكري نقص سكر الدم الناجم عن الجرعة المفرطة من الأنسولين أو نقص المدخول الحراري أو زيادة التمرين دون زيادة مرافقة في الكالوري .

و أهم أعراض الحماض الكيتوني السكري هي :
• قد يكون الحماض الكيتوني او الخلوني السكري العرض الأول لمرض السكر خاصة عند الاطفال الصغار (طفل لديه سبات مفاجئ مع تنفس سريع) .
• قد يكون الطفل معروف سابقاً بإصابته بداء السكر .
• يبدو الطفل المصاب بحالة الحماض الكيتوني السكري مريضاً بشدة .
• يعاني الطفل من جفاف معتدل إلى شديد .
• تتضمن الأعراض البوال والتعب والصداع والإقياء والغثيان و ألم البطن .
• تتراوح الحالة العقلية للطفل من التخليط الذهني إلى السبات .
• بالفحص السريري يلاحظ بشكل عام وجود تسرع القلب وفرط التنفس (اللهاث ( ما يسمى بتنفس كوسماول
• قد توجد رائحة النفس الشبيهة برائحة الفواكه التالفة .
• هبوط ضغط الدم .
• ورغم أن الوذمة الدماغية نادرة فإنها مميتة إذا لم تعالج بشكل سريع .

أعراض داء السكري من النوع الأول :
• نقص وزن الطفل و المراهق خلال فترة قصيرة .
• كثرة تبول الطفل
• زيادة الشهية للأكل
• كثرة شرب الماء و العطش الشديد .
• عودة التبول الليلي في الفراش للطفل و المراهق
• الصداع .
• ألم البطن .
• الغثيان و التقيؤ .
• تغيم الوعي و السبات في الحالات المهملة .

يكون الفحص السريري للطفل و المراهق طبيعياُ عادة عند المريض المصاب بالداء السكري من النوع الأول ما لم يكن الحماض الكيتوني السكري موجوداً .

نقص سكر الدم عند الطفل المصاب بمرض السكري :
أهم أسباب نقص سكر الدم الطفل المصاب بداء السكري :
1. إعطاء جرعة زائدة من الأنسولين .
2. بذل الكثير من الجهد بعد اخذ الجرعة المعتادة من الانسولين .

أهم أعراض نقص السكر عند مرضى السكري من الأطفال:
• الارتعاش و الرجفان .
• التعرق الغزيز .
• احمرار الوجه .
• تسرع القلب .
• أعراض قلة السكر الدماغي مثل الميل إلى النوم و التخيط الذهني تبدلات المزاج و التشنجات و السبات .

الأمراض التي يجب تفريقها عن داء السكري من النوع الأول :
1. الداء السكري الثانوي :قد يحدث الداء السكري الثانوي عند وجود معاكسة لأنسولين ناجمة عن زيادة القشرانيات السكرية أو الكورتيزون (متلازمة كوشينغ أو علاجي المنشأ بسبب العلاج بالكورتيزون)
2. فرط الغدة الدرقية
3. ورم القواتم (الفيوكروموسيتوما)
4. زيادة و ارتفاع هرمون النمو .
5. تناول بعض الأدوية مثل المدرات البولية الثيازيدية .
6. تناول الكثير من الماء بشكل مقصود .

تشخيص داء السكري من النوع الأول عند الاطفال :
• إن وجود قيميتن عشوائيتين لسكر الدم أكثر من 200 ملغ/دل يتوافق مع تشخيص الداء السكري , و المقصود بسكر الدم العشوائي هو تحليل سكر الدم في أي وقت كان بغض النظر عن الطعام.
• إذا اشتبه بوجود الداء السكري الباكر فإن تركيز جلوكوز الدم بعد ساعتين من تناول الطعام هو أول القيم التي تصبح غير طبيعية .
إن تركيز غلوكوز الدم بعد الصيام الذي يتجاوز 126 ملغ/دل و تركيز غلوكوز الدم بعد ساعتين من تناول الطعام الذي يتجاوز 200 ملغ/دل يغلبان تشخيص الداء السكري .
• قد توجد أضداد الجزر Islet cell antibodies في المصل عند المريض المصاب بالسكري المعتمد على الأنسولين حديث العهد .
يكون لدى مرضى السكري غير المضبوطين بشكل جيد مستويات عالية من الخضاب الغلوكوزي Hb A1c
يكون تركيز الغلوكوز المصلي او سكر الدم مرتفعاً بشدة عند المرضى المشتبه إصابتهم بحالة الحماض الكيتوني السكري, كما يكون ال PH الوريدي والpCO2 المصلي منخفضين .
• بوتاسيوم المصل قد يكون منخفضاً أو طبيعياً أو مرتفعاً و يعتمد ذلك على مستوى الحماض الكيتوني أو الخلوني السكري .

علاج داء السكري من النوع الأول عند الأطفال :
•  يتضمن العلاج تعويض الأنسولين و الحمية و التمرين و الدعم النفسي و المتابعة الطبية المنتظمة .
•  إن لتثقيف الطفل والمراهق المريض دوراً حيوياً تتطلب المعالجة الحالية المراقبة المتكررة لسكر أو لجلوكوز الدم و حساب الكربوهيدارت .
•  على الأم تتعلم الأم كيف تعدل جرعة الأنسولين اعتماداً على مستوى الغلوكوز في الدم و الوجبات .
•  يحتاج مرضى السكري المشخصون حديثاً من نصف وحدة الى و حدة من الأنسولين لكل كغم من وزن الطفل يومياً .
•  معظم الأطفال السكريين سوف يأخذون 2-3 جرعات من الأنسولين يومياً
•  تقسم الى ثلثي الجرعة اليومية الإجمالية قبل الإفطار و الثلث الباقي قبل العشاء و النوم .
•  يقسم الأنسولين البشري بين الأنسولين النظامي قصير التأثير والأنسولين متوسط التأثير .
•  و قد أصبحت مضخة الأنسولين متوفرة حالياً . حيث تعطي هذه المضخة كمية قاعدية من الأنسولين طيلة اليوم مع جرعات بلعات Bolus من الأنسولين قصير التأثير تعطي أوقات الوجبات .
•  قد يحتاج الطفل والمراهق المريض بداء السكر في أوقات المرض الطبي أو الجراحي أو العاطفي إلى جرعات إضافية من الأنسولين .
•  يجب مراقبة مستويات الخضاب الغلوكوزي كل 3 شهور لتقييم الضبط الوسطي لغلوكوز الدم .

علاج نقص السكر لدى الطفل المصاب بداء السكر :
إذا حدث نقص سكر الدم فيمكن إن يتناول الطفل وجبة خفيفة من الكربوهيدرات (السكريات ) لزيادة تركيز الغلوكوز في الدم , و إذا حدث تقيؤ أو كان الطفل المصاب بنقص سكر الدم مصاباً بالذهول أو الإغماء او حدث لديه تشنج فيمكن إعطاء الجلوكوز عن طريق الوريد أو الجلوكاكون عن طريق العضل ويجب أن تكون الأم و العائلة و أصدقاء الطفل على علم بهذه الأمور .

علاج الحماض الخلوني الكيتوني السكري لدى الطفل المصاب بداء السكر :
• يعتبر الحماض الكيتوني السكري حالة طبية إسعافية .
• و يتم الإنعاش الأولي بالسوائل عن طريق إعطاء الحلول الفيسيولوجي ( normal saline ) 10مللكل كغم من وزن الطفل بلعة وريدية .
• وأثناء إعطاء الدفعة الوريدية يتم حساب النقص الإجمالي في السوائل اعتماداً على درجة الجفاف لدى الطفل و يجب تعويض نقص السوائل على مدى 48 ساعة .
• يتم تقييم مستوى فرط جلوكوز أو سكر الدم الدم ثم يبدأ تنقيط الأنسولين بمقدار 0.1 وحدة /كغم/ساعة ,إن الهدف هو إنقاص جلوكوز المصل بمقدار 50-100 ملغ/دل/ساعة .
• يمكن لمستوى الجلوكوز الذي يهبط بسرعة جداً أن يثير حدوث الوذمة الدماغية .
• عندما يصل مستوى غلوكوز المصل إلى 250-300 ملغ/دل يجب إضافة الدكستروز إلى المحلول الفسيولوجي من أجل تجنب حدوث نقص سكر الدم .
• يتم اصلاح ارتفاع و فرط سكر الدم و الحماض و إنتاج الكيتون بواسطة المعالجة بالأنسولين ,و سوف يستمر الجسم بإنتاج الحموض الكيتونية حتى يتوفر فيه كمية كافية من الأنسولين .

 مستقبل الطفل المصاب بمرض السكر الشبابي من النوع الأول :
• لسوء الحظ لا يشفى مرض السكر من النوع الأول عند الاطفال بعد حدوثه , و يجب الاستمرار بالعلاج بالأنسولين مدى الحياة .
• التدبير المركز و ضبط سكر الدم الصارم سوف ينقصان خطر المضاعفات و المشاكل المستقبلية بنسبة 50%

مضاعفات داء السكري من النوع الأول عند الأطفال :
• إصابة الأوعية الدقيقة في العين (اعتلال الشبكية )
• إصابة الأوعية الدقيقة في الكلية (اعتلال الكلية )
• إصابة الأوعية الدقيقة في الأعصاب (اعتلال الأعصاب )
لا تشاهد إصابة الأوعية الدقيقة عادة إلا بعد عشر سنوات على الأقل من اعتماد الطفل على الأنسولين .
• يمكن أن يؤدي المرض العصيدي التصلبي المتسارع (تصلب الأوعية ) في الأوعية الكبيرة إلى احتشاء العضلة القلبية أو السكتة .
الدكتور أكرم سعادة