فتحة القلب بين الأذينين atrial septal defect - ASD

تشكل الفتحات بين الأذينين 8 % من آفات و تشوهات القلب الخلقية , و تكون نسبة إصابة الإناث 2 إلى 1 من الذكور .
توجد ثلاثة أنماط من هذه الفتحات بين الأذينتين و هي :
• الفتحة بين الأذينين الثانوية OStium secundum التي تشاهد في الجزء المتوسط من الحاجز الأذيني .
• الفتحة بين الأذينين الأولية Ostium Primum التي تتوضع في القسم السفلي من الحاجز الأذيني .
• فتحة بين الأذينين الجيب الوريدي Sinus venosus defect : التي توجد عند الاتصال الأذين الأيمن مع الوريد الأجوف السفلي أو العلوي .
تعتمد درجة التحويلة الأذينية على حجم الفتحة بين الأذينين و المطاوعة النسبية للبطينين أثناء الانبساط .
وبما أن المطاوعة البطينية الانبساطية في البطين الأيمن أعلى عادة من مثيلها في البطين الأيسر لذلك تحدث التحويلة من الأيسر للأيمن على مستوى الأذينين و يؤدي ذلك لضخامة كل من البطين الأيمن والأذين الأيمن مع زيادة الجريان الدموي الرئوي .

الأسباب :
الأسباب غير معروفة
و لكن هناك بعض العوامل التي قد تزيد إحتمالية حدوثها :
• الوراثة : قد تلعب دوراً في حدوث فتحة القلب
• الشذوذات الصبغية : فنصف الأطفال المنغوليين لديهم مشاكل و فتحات في القلب
• تدخين الأم الحامل : قد يسبب تدخين الأم خلال الحمل حدوث فتحة في القلب عند الجنين و الطفل الرضيع وهذا غير مثبت علمياً .

الأعراض و العلامات  :
لا تترافق معظم الفتحات بين الأذينين عادة مع أي أعراض , وقد تكشف صدفةً , و قد تلاحظ الأعراض و العلامات التالية بحسب حالة كل طفل و بحسب نوع و حجم الفتحة :
• عدم تحمل الجهد قد يلاحظ عند الأطفال الأكبر .
• الانصمام التناقضي paradoxical embolism
• تسارع القلب الناجم عن الضخامة الأذينية .
• أعراض قصور القلب الأحتقاني في بعض الحالات: التعب خلال الجهد , ضيق النفس , تورم القدمين و الكاحل.
• بالفحص السريري تكون رفعة البطين الأيمن موجودة غالباً .
• تسمع ( بسماعة الطبيب ) : نفخة انقباضية قذفية في البؤرة الرئوية .
• تظهر صورة الصدر الشعاعية ضخامة في القلب و الشريان الرئوي الرئيسي مع زيادة التوعية الرئوية .
• و يظهر تخطيط القلب الكهربائي ECG غالباً ضخامة بطينية يمنى , يشاهد غالباً انحراف محور القلب للأيمن في حالة الفتحات الثانوية , في حين يكون محور القلب منحرفاً بشدة للأيسر وبشكل مميز في حالة الفتحات الأولية .

التشخيص :
• من خلال الأعراض و العلامات السابقة .
• يؤكد التشخيص بتصوير قلب الطفل بالايكوغرافي أو السونار القلبي.

العلاج :
• يحدث الانغلاق العفوي للفتحات بين الأذينين الصغيرة الثانوية (و هو أشيع نمط ) في غالبية الحالات خلال السنة الأولى من العمر .
• يمكن معالجة الأعراض الاحتقانية بالديجوكسين و المدرات .
• يمكن عند الأطفال اللاعرضيين الذين لديهم فتحات بين الأذينين ثانوية مناسبة إجراء الإغلاق عن طريق القثطرة Transcatheter device closure بعد عمر السنتين .
• الفتحات بين الأذينين التي لم تغلق عفوياً و ليست مرشحة للإغلاق عبر القثطار يجب التعامل معها جراحياً .
• لا تنغلق الفتحات بين الأذينين الأولية و فتحات الجيب الوريدي عفوياً و يجب أن تعالج جراحياً .
• يجب إغلاق الفتحة عند الطفل المصاب بفتحة بين الأذينيتين في أقرب وقت ممكن إذا كان الطفل يشكو من أعراض الفتحة.
• يتضمن الإغلاق الجراحي استخدام الرقعة التأمورية أو الإغلاق عن طريق الخياطة .
• لا يوصى بالوقاية من التهاب الشغاف الجرثومي تحت الحاد في حالة الفتحات الثانوية بين الأذينين لكن يوصى بهذه الوقاية في حالة فتحة القلب بين الأذينين ASD الأولية و فتحات الجيب الوريدي .
• الفتحة الصغيرة بين الأذينين تحتاج للمراقبة الدورية العادية لمعرفة فيما إذا كانت تنغلق لوحدها أم لا , و حوالي نصف الفتحات و الثقوب بين الأذينتين تنغلق لوحدها مع تقدم عمر الطفل , و 20 % من الفتحات و الثقوب بين الأذينتين تنغلق لوحدها خلال السنة الأولى من عمر الطفل
• الفتحة الكبيرة بين الأذينين و التي لا تنغلق لوحدها يتم إغلاقها بواسطة القثطرة القلبية او بواسطة الجراحة القلبية
• قد تحتاج الفتحة المتوسطة إلى الكبيرة بين الأذينين إلى الإغلاق إذا لم تنغلق لوحدها بعمر 2 إلى 5 سنوات
• تعتبر الفتحة بين الأذينين الثانوية أكثر أنواع الفتحات بين الأذينين حدوثاً , و يتم حالياً إغلاقها بواسطة القثطرة القلبية بدون الجراحة القلبية , حيث يتم إدخال القثطرة عبر وريد كبير في الذراع او الفخذ لتصل إلى القلب , تحت مراقبة جهاز السونار و تكون هذه القثطرة مزودة بشبكة تشبه المظلة توضع لتسد الفتحة خلال القثطرة , و مع نمو الطفل ينمو نسيج عضلي طبيعي حول المظلة خلا 6 أشهر و الذي تسد الفتحة القلبية , و لن يتم نزع هذه المظلة بل تبقى مكانها
• الفتحة الكبيرة بين الأذينين قد تحتاج للإغلاق الجراحي (عملية القلب المفتوح ).

العملية الجراحية :
• تجرى الجراحة المفتوحة لإغلاق الفتحات البدئية و فتحة الجيب الوريدي من الفتحات بين الأذينين , و تجرى الجراحة تحت التخدير العام , و يتم شق الصدر للوصول إلى القلب و فتح القلب و سد الفتحة برقعة خاصة و يمضي الطفل 3 إلى 4 أيام في المستشفى , و مستقبل الاطفال بعد إغلاق الفتحة بين الأذينين يكون ممتازاً , و احتمال حدوث مشاكل أو اختلاطات بعد الجراحة مثل الإنتان هو احتمال نادر جداً , و يجب إتباع تعليمات الوقاية من التهاب الشغاف.

مشاكل و مضاعفات فتحة القلب بين الأذينين AS غير المعالجة :
تحدث هذه المشاكل بسبب زيادة عبء الدم القادم عبر الفتحة بين الأذينتين إلى القلب الأيمن , و لا تحدث هذه المشاكل غالباً إلا عند الكبار بعد تقدم الطفل بالعمر و من النادر أن تحدث عند الاطفال الصغار , و أصبح حدوثها عند الكبار نادراً أيضاً بسبب الانغلاق العفوي أو العلاجي للفتحات بين الأذينين و أهم مشاكل و مضاعفات فتحة القلب بين الأذينين غير المعالجة هي :
• قصور و فشل القلب الأيمن : لأن فتحة القلب بين الأذينين ASD تجعل القلب الأيمن يعمل بأكثر من طاقته الطبيعية من أجل ضخ الكثير من الدم إلى الرئتين , و مع الوقت يصاب البطين او القلب الأيمن بالتعب أو ما يسمى القصور أو الفشل
• اللانظميات القلبية أو عدم انتظام ضربات القلب : فجريان الدم الزائد عبر الأذين الأيمن يسبب تمدد و توسع الأذين الأيمن , و هذا بدوره مع الوقت قد يسبب عدم انتظام ضربات القلب arrhythmias , و أعراض اللانظمية او عدم انتظام ضربات القلب هي حس الخفقان و تسرع القلب.
• الحادث الوعائي الدماغي ( الجلطة الدماغية ) : حيث يمكن للرئة أن تتخلص من الخثرات الصغيرة القادمة من القلب الأيمن , و في حالات قليلة يمكن لبعض الخثرات او الجلطات أن تمر من الأذين الأيمن إلى الأذين الأيسر إلى الدوران الجهازي ثم تصل إلى الدماغ الجلطة الدماغية.
• ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي : هو ارتفاع الضغط الشرياني في الشرايين الرئوية ,و الشرايين الرئوية تحمل الدم من القلب إلى الرئتين , و ما يحدث في حال ارتفاع التوتر الشرياني الرئوي هو أن الشرايين الرئوية تصبح قاسية و سميكة مما يجعل مرور الدم صعباً فيها.
الدكتور أكرم سعادة